Dieses Protokoll hilft dabei, alle Schritte für das standardisierte Verfahren zum interventionellen Verschluss des PFO zu erlernen. Wir zeigen eine standardisierte Technik, die sicher und praktikabel ist und es ermöglicht, nahezu jedes PFO zu verschließen. Legen Sie zunächst eine periphere venöse Zugangsleitung an und schließen Sie sie an 500 cm³ Natriumchlorid an, dann fixieren Sie die Arme und Beine des Patienten.
Starten Sie das EKG, die periphere Sauerstoffsättigung und die Pulsmessungen. Sterilisieren Sie die rechte Leiste mit einer Lösung auf Jodbasis. Bereiten Sie sterile Geräte mit den Materialien vor, die von der Katheterassistentin oder dem Pflegepersonal benötigt werden.
Decken Sie die sterilisierte Femurzugangsstelle mit einem transparenten Folienpflaster ab. Tragen Sie die oropharyngeale Region fünf- bis zehnmal lokal an und tragen Sie dann einen Bissschutz auf. Bereiten Sie die Ultraschallführung unter sterilen Bedingungen vor.
Zugang zur rechten Oberschenkelvene durch Abtasten, Durchleuchtung oder Ultraschallführung. Subkutane Anästhesie verabreichen. Führen Sie die venöse Punktion der Leiste durch.
Dann führen Sie einen Standarddraht mit einem J-Tip und einem Fünf-French-Mehrzweckkatheter in die obere Hohlvene ein. Führen Sie eine arterielle Punktion der Oberschenkelarterie durch und führen Sie eine vierfranzösische Scheide zur Drucküberwachung ein. Viele interventionelle Kardiologen halten die nicht-invasive Blutdrucküberwachung bei stabilen Patienten für zuverlässig oder verwenden einen radialen Zugang.
Sobald die arterielle Blutdruckmessung festgestellt ist, beginnen Sie mit der bewussten Sedierung des Patienten mit Midazolam und Propofol, wie im Textmanuskript beschrieben. Messen Sie den Druck im rechten Vorhof. Das CVP sollte in einem normalen Bereich von etwa sechs bis 12 Millimetern Quecksilbersäule liegen.
Wenn der Haupt-ZVP niedriger ist, geben Sie eine Natriumchlorid-Infusion, bis der ZVP mindestens sechs Millimeter Quecksilber erreicht, um eine Luftembolie während des Eingriffs zu vermeiden. Führen Sie die TEE-Sonde ein und beurteilen Sie einen möglichen vorbestehenden Perikarderguss in einer Vier-Kammer-Ansicht und stellen Sie die bikavale Ansicht so ein, dass sie das PFO einschließt. Schieben Sie einen J-Tip-Standarddraht und den Mehrzweckkatheter in den linken Vorhof, indem Sie den Draht leicht nach vorne schieben und unter Durchleuchtungs- und TEE-Kontrolle in die linke obere Lungenvene legen.
Erzielen Sie eine optimale TEE-Bildgebung durch Schwenken von 30 Grad bis 110 Grad. Besorgen Sie sich eine 45-Grad-Schrägansicht des linken vorderen Schrägbildes, da dies hilfreich sein kann. Sobald der Katheter in den linken Vorhof eingeführt ist, wird eine Bolusinjektion von 100 IE Heparin pro Kilogramm Körpergewicht verabreicht, um eine aktivierte Gerinnungszeit von etwa 250 Sekunden zu erreichen.
Die aktivierte Gerinnungszeit sollte nach etwa fünf Minuten durch einen Point-of-Care-ACT-Analysator kontrolliert werden. Messen Sie den linken Vorhofdruck über den Mehrzweckkatheter. Wenn er unter fünf Millimeter Quecksilber liegt, verabreichen Sie intravenöse Flüssigkeit, um einen mittleren linken Vorhofdruck von fünf bis zehn Millimetern Quecksilber zu erreichen.
Schieben Sie einen steifen, langen Führungsdraht mit einer weichen Spitze entlang des Katheters in den linken Vorhof und zielen Sie dabei auf die obere Lungenvene ab. Entlüften Sie dann den Ballon vorsichtig mit einem Viertel bis zwei Vierteln Kontrastmittel und Kochsalzlösung außerhalb des Patienten. Tauschen Sie den Mehrzweckkatheter gegen einen 24-Millimeter-Größenballon aus.
Positionieren Sie den Ballon quer über das PFO und blasen Sie ihn mit 0,9%igem Natriumchlorid in der Kontrastmittellösung im Verhältnis drei zu eins auf. Verwenden Sie zwei senkrechte TEE-Projektionen für die PFO-Messung. Bestätigen Sie die Maße durch Angiographiebilder.
In beiden Fällen ist die Messung des kleinsten Ballonschweifs entscheidend. Verwenden Sie eine Größentabelle, um die Größe und den Typ des PFO-okkludierten Produkts auszuwählen, indem Sie die PFO-Größe und die Gesamtseptumlänge verwenden, die von TEE oder TTE gemäß den Anweisungen des Herstellers bestimmt werden. Bereiten Sie eine ausreichend dimensionierte Verschlussvorrichtung vor, wie im Textmanuskript beschrieben.
Und spülen Sie richtig, um Luftblasen zu beseitigen. Lassen Sie die Luft aus dem Größenballon und tauschen Sie ihn gegen die Abgabehülle aus. Führen Sie den Liefermantel über den steifen Führungsdraht ein.
Entfernen Sie dann die Einführhilfe und das Kabel. Stellen Sie nach dem Ansaugen von Blut eine Nass-zu-Nass-Verbindung zwischen der Hülle und der PFO-Verschlussvorrichtung sicher, um ein luftblasenfreies Vorschieben des Geräts zu gewährleisten. Führen Sie die Verschlussvorrichtung über eine Nass-zu-Nass-Verbindung durch den Mantel ein, indem Sie Kochsalzlösung durch die seitliche Öffnung spülen und sicherstellen, dass die Schleuse wieder aus der Schleuse blutet.
Schieben Sie dann das Gerät nach vorne in die Scheide. Sobald das Gerät in der Hülle sichtbar ist, beobachten Sie, ob sich keine Luftblase vor dem Gerät befindet. Ziehen Sie dann das Gerät ca. zwei Zentimeter zurück, um die Befestigung des Geräts am Lieferkabel zu bestätigen.
Schieben Sie das Gerät nach vorne in den linken Vorhof und ziehen Sie die Hülle vorsichtig in eine Druck- und Zugbewegung in den mittleren linken Vorhof und die echokardiographische Führung, die eine Entfaltung der linksseitigen Bandscheibe ermöglicht. Hier ist eine TEE-Führung anstelle einer Angiographie ausreichend und empfehlenswert, um die Strahlendosis zu reduzieren. Wir ziehen die linksseitige Bandscheibe in Richtung Vorhofscheidewand, bis ein subtiler Widerstand zu spüren ist und die linksseitige Bandscheibe durch TEE auf der Nasenscheidewand zu sehen ist.
Ziehen Sie die Hülle unter diskreter Spannung zurück in den rechten Vorhof und dehnen Sie die rechtsseitige Bandscheibe aus. Drücken Sie das Gerät vorsichtig gegen die Vorhofscheidewand, bis sich die Bandscheiben anheften. Beurteilen Sie die korrekte Position der Verschlussvorrichtung mit TEE und Angiographie.
Bei letzterem zeigt das Pacman-Zeichen die korrekte Geräteplatzierung an. Untersuchen Sie die Ränder des Geräts gründlich auf Fehlstellungen der Aorta oder des Daches des linken Vorhofs, die zu lokalen Kompressionsschäden führen können. Ein Push-Pull-Zerrtest kann helfen, die Stabilität des Gerätes zu zeigen.
Sobald die Position des Geräts korrekt ist, ziehen Sie das Lieferkabel ab und entfernen Sie den Mantel. Verschließen Sie die Oberschenkelvene mit der resorbierenden Naht unter Verwendung eines Achterstichs des Unterhautgewebes oder einer Gefäßverschlussvorrichtung. Verwenden Sie einen fest sitzenden Druckverband, um lokale Blutungen zu verhindern.
Nach dem Entfernen des arteriellen Blutdruckmessgeräts führen Sie eine manuelle Kompression der Arteria femoralis communis durch oder verwenden Sie eine Verschlussvorrichtung, gefolgt vom Anlegen eines engen Verbandes. Setzen Sie die nicht-invasive Überwachung des Blutdrucks und der Herzfrequenz für 24 Stunden fort. Verabreichen Sie Heparin für 24 Stunden, wie im Textmanuskript beschrieben.
Bei jungen Patienten unter 65 Jahren wurde nach interventionellem PFO-Verschluss ein geringeres Risiko für rezidivierende Schlaganfälle und Mortalität beobachtet als nach alleiniger medikamentöser Therapie. Periinterventionelle Komplikationen beim PFO-Verschluss waren selten. Perikardtamponade trat in den Studien RESPECT und REDUCE mit einer Rate von 0,4 bzw. 0,2 % selten auf.
Eine kardiale Perforation war eine schwere Komplikation, die bei 0,25 % der Patienten in der CLOSURE-I-Studie und bei 0,2 % in der RESPECT-Studie auftrat. Es ist entscheidend, dass das Öffnen und Positionieren des Geräts unter TEE-Kontrolle erfolgt, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen. Wenn TEE nicht verfügbar ist, kann die Geräteposition auch durch Kontrastmittelinjektion überprüft werden.
