التقنيات الجراحية لتحسين احتياطي المبيض أثناء استئصال المثانة بالمنظار لورم بطانة الرحم المبيضي. يصف هذا البروتوكول العديد من تقنيات تجنيب الخصوبة التي أجريت أثناء استئصال المثانة لورم بطانة الرحم المبيضي. توضح هذه التقنيات طرقا للحد من الأضرار الجراحية التي لحقت بأنسجة المبيض ، والسماح بإجراء تقييم كامل لتشريح الحوض ، وتحديد وعلاج أمراض الجهاز التناسلي.
يظهر ما يلي مع مثال المريض الذي تم الحصول عليه بموافقة خطية مستنيرة لاستخدام ونشر البيانات الطبية والفيديو والصور ذات الصلة لأغراض تعليمية وعلمية. يتبع هذا البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مؤسستنا. وسنناقش حالة امرأة تبلغ من العمر 32 عاما ترغب في الخصوبة في المستقبل.
لديها بطانة الرحم التي أثبتت الخزعة من إجراء تشخيصي سابق ، مما ترك مرضها مقطعا بشكل غير كامل وأسفر عن ألم انكساري طبيا. كانت مرشحة لنهج الحد الأدنى من الغازية لاستئصال بطانة الرحم. الخطوة الأولى، التقييم قبل الجراحة.
يجب على كل مريض إكمال استشارة شخصية للحصول على تاريخ شامل وفحص بدني. بالإضافة إلى ذلك ، يجب فحص المريض لتحديد أي دراسة التصوير قبل الجراحة قد تكون مفيدة. التصوير فوق المهبلي هو طريقة تصوير قياسية ، حيث أنه يوفر عادة تصورا وحلا كافيين للرحم ، وcuul-de-sac الخلفي ، و adnexa الأيمن ، و adnexa الأيسر.
المرضى الداخليين المصابين بالتهاب بطانة الرحم ، والنظر في الحصول على التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم وجود أمراض النكسة ، غدي ، hydronephrosis ، وأدلة على بطانة الرحم التسلل العميق ، والتي قد تتطلب المزيد من التخطيط الجراحي. ويمكن تقييم هذه النتائج بشكل موثوق مع الموجات فوق الصوتية وحدها في معظم المرضى الذين يعانون من الأشعة من ذوي الخبرة والمساعدة في الإعدادية الأمعاء. تحديد ما إذا كان المريض هو مرشح الجراحية المناسبة.
تتضمن مؤشرات استئصال المثانة حجم أكبر من أربعة سنتيمترات مع الألم أو العقم أو حجم أقل من أربعة سنتيمترات مع ألم الحراري طبيا أو القلق لعدد الجريبات أو إمكانية الوصول أثناء الإنجاب بمساعدة. يجب ألا يكون للمريض أي موانع جراحية أخرى. وكان هذا المريض الآفات تصل إلى خمسة سنتيمترات بالإضافة إلى الألم الحراري طبيا، وبالتالي كان مرشحا لاستئصال المثانة.
يجب أن يكون المريض على علم بالمخاطر والفوائد المحتملة للجراحة المقترحة. ومن مخاطر استئصال أكثر اكتمالا مزيد من الانخفاض في احتياطي المبيض. يجب إبلاغ المريض بخيارات الإدارة فيما يتعلق بالسلنجات غير الطبيعية.
في حالات بطانة الرحم التسلل العميق، يجب معالجة المراضة الجراحية كبيرة والحاجة إلى استئصال الأمعاء. بعد مناقشة الموافقة المستنيرة ، ينتخب هذا المريض لإجراء تنظير البطن التشخيصي ، واختتان بطانة الرحم ، واستئصال المثانة ، والكروموبرتوب ، وربما استئصال البطن. الآن نبدأ عرضنا للخطوات المنطوقة المشار إليها أثناء العمليات الجراحية لاستئصال بطانة الرحم مع مناقشة الفحص تحت التخدير وتنظير البطن التشخيصي.
بعد الفحص تحت التخدير، إنشاء pneumoperitoneum مع التقنيات القياسية، مع دخول إما periumbilically أو عند نقطة بالمر، كما هو إشارة من قبلك وP على الرقم. ضع على الأقل اثنين من منافذ البطن السفلية الإضافية ، كما هو موضح هنا في الشكل. أولا، إجراء تنظير البطن التشخيصي لاستبعاد الإصابة الجراحية وتحديد التشريح والالتصاقات وزراعة بطانة الرحم المحتملة في تجويف الصفاق.
ضع متلاعب الرحم والاستفادة من موقف Trendelenburg حاد لتحسين التصور من هياكل الحوض. تقييم منهجي لجميع هياكل الحوض والمساحات. لأغراض التشخيص، خزعة جميع يزرع بطانة الرحم ممكن.
يمكن تسجيل بطانة الرحم لوصف حالة المريض بشكل موثوق باستخدام إما الجمعية الأمريكية المنقحة لنظام الطب التناسلي أو مؤشر الخصوبة بطانة الرحم ، وهو الأنسب للتنبؤ بنتائج الخصوبة. في كثير من الأحيان ، مطلوب انحلال الالتصاق للتعرض الكافي. تحلل الالتصاقات تسمح للتعامل مع الأنسجة الكافية.
مرة واحدة في وضع الميناء هو الأمثل، على استعداد لتشريح الالتصاقات لفضح adnexa. تقسيم المبيضين التقبيل والالتصاقات البوقية الليس. تبدأ مع تشريح حاد من الأنسجة السليمة بشكل قريب، والعمل من أجل الالتصاقات الكثيفة والتشريح غير طبيعي.
التثليث تطبيق القوات للسماح لتشريح كفاءة. يمكن للممسكين Atraumatic تطبيق الجر على الأنسجة الحساسة، في حين أن المروي شفط يمكن أن تدفع، اكتساح، هيدروديسكت، واستباير لتعزيز التصور. استمر على طول طائرة تشريح حتى لا يمكن تطويرها بسهولة بصراحة.
استخدام مقص أو أجهزة الطاقة مثل المقصات بالموجات فوق الصوتية لتشريح الالتصاقات الكثيفة. تأكد من تحرير طول البوق الكامل من الالتصاقات، بما في ذلك الشمبريات. عند العمل على مقربة من الهياكل الرئيسية ، يجب أن يكون الجراح مستعدا لإجراء تشريح الرجعية وتحلل البول لتحديد آمن للتشريح قبل تقسيم الهياكل الملتصقة.
الخطوة التالية هي تقييم لباتنسي الجهاز التناسلي. ونحن نثبت ذلك مع الاختلاء. من خلال مناور الرحم، حقن المخفف الميثيلين الأزرق.
تقييم بالمنظار لتثبيط قناة فالوب وانسكاب الصبغة من fimbriae. عندما لا يتم إثبات الباتنسي البوقي، وضمان انحلال الأنابيب مرضية. بعد ذلك ، استخدم الممسكات الرواية لحصر أنبوب براءة الاختراع بشكل تقريبي.
هذا سوف يفضل تدفق الصبغة من خلال الجانب المقابل. وأخيرا، يمكن للجراح استبدال مناور الرحم بقسطرة مخصصة تستخدم عادة أثناء تخطيط الرحم لإعادة امتصاص الانسان. بعد تحديد أمراض البوق وتقييمها ، فكر في إزالة الأجزاء المريضة إذا كانت متسقة مع الخطة الجراحية.
هنا، نقوم بإجراء استئصال سالبينجكومي الأيمن الجزئي بعد تحديد الرباط الإنفنديبولوب الحوضي، المسمى بنجمة. تعريض الأنبوب مع graspers، بدء تشريح التجويف البوقي من mesosalpinx في نهايتها المخمورة. الحد من كمية مكوس ميسوسالبينإكس للحفاظ على وصلات الأوعية الدموية المؤنطية لأنسجة المبيض.
الوصول إلى البرزخ، عبر تجويف البوق الكامل لإكمال هذه الخطوة. يجب إبلاغ المريض بحالتها الأنبوبية ، وكذلك وجود أي أنسجة أنبوبية متبقية بعد الجراحة. الخطوة التالية هي استئصال المثانة لورم بطانة الرحم المبيض.
تقسيم الالتصاقات المتبقية لتحرير المبيض. أي اضطراب في جدار كيس بطانة الرحم سوف تسفر عن سائل بلون الشوكولاته. رفع المبيض مع graspers لتسهيل التعرض للآفة.
انسي أنحف جزء من قشرة المبيض لفضح جدار الكيس. في هذا المثال، ثم يتم استنزاف بطانة الرحم لتحديد مستوى الانقسام. باستخدام الجر والجر المضاد، فصل جدار الكيس من تماثل المبيض الطبيعي.
هذه الخطوة صعبة، حيث غالبا ما تتم إزالة جدار الكيس الملتصق بأنسجة المبيض العادية. يتطلب التشريح الفعال وضع ا قريبا للممسكين بالقوة المطبقة عموديا على مستوى التشريح. هذا سيتجنب التمزق
في هذا المثال، كانت التقنية المثلى ستستخدم أيضا الممسكات الموضوعة على جانب المبيض، الأقرب إلى مستوى التشريح. بعد استئصال كامل، تقييم السرير المنطوق ل hemostasis. استخدام الري وفيرة والطموح لإزالة الهيموبيريتون وتقييم النزيف النشط.
ابدأ بمراقبة المبيض لمدة دقيقة إلى ثلاث دقائق عند تنشيط سلسلة التخثر الذاتية. إذا استمر النزيف، فجرب عوامل الهيموستاتيكي الموضعية. النظر في خياطة لنزيف نشط الآفات الوعائية.
في مثال المريض لدينا، قمنا بتطبيق الطاقة بالموجات فوق الصوتية مركزة كما كنا على يقين من هامش آمن بعيدا عن الهياكل التناسلية والجهاز الهضمي. يجب على الجراحين تقليل استخدام الطاقة إلى الأنسجة الحساسة، مثل المبيض وإمدادات الدم ذات الصلة به. النظر في المصادر مع أقل إمكانات لانتشار الحرارية الجانبية، مثل تبخير الليزر مع ثاني أكسيد الكربون، والطاقة بالموجات فوق الصوتية، تليها الجراحة الكهربائية ثنائي القطب والاحتكارية في نهاية المطاف، والتي لديها أكبر احتمال للأضرار الجانبية والإصابة غير المقصودة.
بمجرد التأكد من الإصابة بالتهاب بطانة الرحم ، اجمع جميع العينات لاسترجاعها في كيس لتقليل خطر بطانة الرحم في موقع الميناء. يجب أن تكون إزالة العينة تحت التصور المباشر. معالجة المواقع المتبقية من بطانة الرحم.
تختلف الأساليب والتقنيات المحددة لذلك ، اعتمادا على موقع الزرع. يمكن أن تتحلل الغرسات البريتونية وتجرد، في حين أن إزالة الأمراض العميقة التي لا يمكن حلقها قد تتطلب التنسيق مع المتخصصين، مثل جراحي المسالك البولية أو القولون والمستقيم. تأكد من الهموستاسي في سرير الجراحة.
يتم إغلاق العيوب Fascial أكبر من سنتيمتر واحد، تليها إغلاق الجلد. وكان مجموع وقت العملية 251 دقيقة. كان هناك إجمالي فقدان الدم المقدر ب 200 سم مكعب.
كانت فترة التعافي غير معقدة وكشف الفحص الهستوباثولوجي عن هيدروسالبينك أيمن مع كيس باراتوبال، وورم بطانة الرحم الثنائي الذي يبلغ طوله 3.7 و4.5 سنتيمتر، وأنسجة المبيض. في الختام، هذا هو بروتوكول مفصل يصف الخطوات المطلوبة لإجراء استئصال المثانة المبيض بالمنظار لورم بطانة الرحم باستخدام نهج تجنيب الخصوبة. يفضل التدبير الجراحي لداء بطانة الرحم للتشخيص، استئصال المرض، مما يقلل من الألم الحراري طبيا، وتكرار، ويحسن معدلات الحمل العفوي.
قد يكون استئصال المثانة مفيدا في المرضى الذين يسعون للحصول على تقنيات الإنجاب المساعدة. ومع ذلك ، يجب إجراء ختان فقط إذا كان من المتوقع أن يكون المريض احتياطي المبيض كافية بعد الجراحة. يجب على الجراح تحقيق التوازن بين الإزالة المرضية لأمراض المبيض لعلاج الأعراض مع الحد من الضرر الياتروجيني إلى فترة التماثل المبيضي الطبيعية.
يتم تقييم الباتنسي البوقي بشكل متكرر ويجب تصميم الإدارة وفقا لخطط الإنجاب للمريض.
