9.12 : طرق التوثيق V: التوثيق بالاستثناءات

التوثيق حسب الاستثناء أو CBE هو طريقة توثيق مستخدمة في مجال الرعاية الصحية، خاصةً في مجال التمريض، تركز على توثيق النتائج المهمة أو غير الطبيعية فقط بدلاً من تسجيل كل التفاصيل. يهدف هذا النهج إلى تبسيط عملية التوثيق وتحسين الكفاءة وضمان قدرة مقدمي الرعاية الصحية على تحديد الانحرافات عن الوضع الطبيعي في تقييمات المرضى بسرعة.

في CBE، يضع أخصاء الرعاية الصحية معايير محددة مسبقًا للممارسة تحدد ما يشكل الحالة "الطبيعية" لمختلف جوانب رعاية المرضى، مثل العلامات الحيوية والتقييمات البدنية والمعايير السريرية الأخرى. تعمل هذه المعايير، التي يشار إليها غالبًا باسم "ضمن الحدود المحددة" (WDL)، كمبادئ توجيهية لتحديد ما إذا كانت حالة المريض تقع ضمن نطاق القيم المتوقعة أو إذا كانت هناك انحرافات تتطلب الاهتمام.

يقوم الممرضون والممرضات باختيار عبارة "ضمن الحدود المحددة" أو عبارات أخرى من قائمة منسدلة لتوضيح النتائج أو النتائج غير الطبيعية التي تنحرف عن تعريف "ضمن الحدود المحددة" - مما يحسن اختيار الكلمات والهيكل وسهولة القراءة والبلاغة مع الحفاظ على المعنى الأصلي.

عند توثيق رعاية المريض باستخدام CBE، لا يقوم مقدمو الرعاية الصحية عادةً بتوثيق الرعاية الصحية باستخدام الرسم البياني فقط عندما يكون هناك انحراف عن المعايير المعمول بها أو تغيير كبير في حالة المريض. وبدلاً من توثيق النتائج الروتينية أو المتوقعة، مثل العلامات الحيوية المعتادة أو نتائج الفحص البدني غير الملحوظة، يقوم مقدمو الرعاية الصحية بالإبلاغ عن الانحرافات عن المعايير السائدة والعيوب والتدخلات والاستجابات للعلاج.

تشمل فوائد التدوين حسب الاستثناء ما يلي:

• تحسين الكفاءة: من خلال تركيز جهود التوثيق على النتائج غير الطبيعية، يقلل من الوقت والجهد اللازمين لتوثيق المعلومات الروتينية.
• تحسين الوضوح: يساعد التوثيق البياني حسب الاستثناءات في تسليط الضوء على الانحرافات الكبيرة عن الوضع الطبيعي، مما يسهل على مقدمي الرعاية الصحية تحديد المجالات المثيرة للقلق واتخاذ الإجراءات المناسبة.
• التوحيد القياسي: وضع معايير محددة مسبقًا للممارسة يعزز الاتساق في التوثيق عبر أماكن الرعاية الصحية وبين مختلف مقدمي الرعاية الصحية.
• الفعالية من حيث التكلفة: من خلال تقليل الوقت المستغرق في التوثيق، يمكن أن يقلل التوثيق البيئي المركزي من التكاليف الإدارية المرتبطة بحفظ السجلات.

في حين أن التوثيق المعرفي المركزي يمكن أن يعزز الكفاءة ويبسط التوثيق، إلا أنه قد يناسب بعض الحالات أو المرضى فقط. يجادل النقاد بأن الاعتماد فقط على التوثيق المعرفي السلوكي المركزي قد يغفل تفاصيل مهمة أو تغييرات طفيفة في حالة المريض. يجب أن توازن مؤسسات الرعاية الصحية بين فوائد التوثيق المعرفي المركزي والتوثيق الشامل من أجل سلامة المرضى وجودة الرعاية.