Gostaríamos de agradecer a unidade de Endocrinologia e a equipe da sala operativa para sua ajuda e apoio na gestão destes pacientes. Não temos nenhuma fonte de financiamento para este trabalho, nem conflito de interesses.

O protocolo aqui ilustrado segue as diretrizes do Comitê de ética pesquisa humana no Hospital da Universidade de Lausanne.
Nota: O procedimento explicado aqui está voltado para a abordagem clássica executada para adenomas da hipófise.
1. pré-protocolo
<ol><li>Realize sistematicamente um pré-operatório craniofacial tomografia e ressonância, juntamente com as Avaliações oftalmológicas e endocrinológica.</li>
</ol>2. posicionamento e anestesia
<ol><li>Induzir a anestesia geral e realizar intubação orotraqueal.</li>
	<li>Coloca o paciente em posição supina após intubação orotraqueal e anestesia geral.</li>
	<li>Posicionar a cabeça em um suporte de cabeça e garantir a banda para a neuro-navegação magnética ao redor da cabeça.</li>
	<li>Eleve a cabeça da tabela para 20 ° para melhorar a drenagem venosa e ligeiramente, girar a cabeça, cerca de 30 ° para o neurocirurgião, durante a execução de uma inclinação de cabeça contralateral. Nota: O grau de extensão ou flexão da cabeça do paciente depende o destino cirúrgico: ligeiramente flexionados (15-20 °)17 pela abordagem sella turcica, neutra para cirurgia de base de crânio anterior e flexionados até 45 ° para baixo clival lesões.</li>
	<li>Esterilize o rosto com uma solução de hexaclorofeno sem álcool. Limpar o fossae nasal com uma solução anti-séptica antes que wicking com almofadas de algodão impregnadas com diluído xilocaína 1% com adrenalina (1:1, 000, 000). Nota: Além da anestesia local e vasoconstrição, também este wicking fornece uma retração lateral do corneto para permitir a abordagem endoscópica no meio. Um braço ajustável de exploração pode ser fixado à mesa de operações para ser usado em fases específicas do procedimento cirúrgico (particularmente durante a fase de sellar). No entanto, alguns cirurgiões preferem não corrigir o endoscópio para ter uma visão mais dinâmica do campo cirúrgico. Nesses casos, eles também deixam o endoscópio para o assistente para habilitar o trabalho com as duas mãos ou prendem-se o endoscópio.</li>
	<li>Limpar os quadrantes abdominais bem e cubra o abdômen, deixando uma pequena janela na região peri-umbilical bem como representa um possível local de enxerto de gordura no caso de uma fístula intra-operatória de líquido cerebrospinal (CSF). Nota: Anestesiologistas devem tomar cuidado especial para analgesia profunda morphinic e controlar a pressão arterial média durante a fase nasal do procedimento, para reduzir o sangramento devido a rica inervação da mucosa nasal.</li>
</ol>3. cirurgia
Nota: A escolha do lado da fossa nasal deve ser usado principalmente é determinada pelo nasal lateral de Anatomia (desvio do septo, mega-Corneto, pólipos, cirurgias prévias, etc.), extensões do tumor (abordagem contralateral para uma extensão lateral) e o tamanho do tumor (abordagem binostril para tumores grandes). Na maioria dos adenomas da hipófise, uma abordagem unilateral é suficiente para alcançar uma boa exposição do tumor e suas extensões.
<ol><li>
Fase nasal
	<ol>
<li>Introduza o endoscópio rígido curto do 0 ° (18 cm de comprimento, diâmetro de 4 mm) a narina direita para identificar o inferior e médio turbinados lateralmente e o septo nasal medialmente. Prefiro a abordagem de narina esquerda em caso de desvios do septo, anomalias dos cornetos, ou para extensões específicas do tumor que são detectadas no pré-operatório de imagem.</li>
		<li>Coloque o tubo de endoscópio ou na face superior ou inferior da narina para fornecer espaço suficiente para outros instrumentos entrar na cavidade nasal.</li>
		<li>Gentilmente retrai lateralmente os cornetos superiores e médios com uma espátula sem corte para alcançar um amplo acesso para o óstio esfenoidal ipsilateral. Cuide-se para apoiar os cornetos superiores e médios através de toda a sua extensão com a espátula para evitar fraturas durante a manobra de retração.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Fase esfenoidal
	<ol>
<li>Coagular a mucosa nasal de maneira linear vertical para cerca de 10-15 mm com um monopolar entre o esfenoide osteum e o choana, para evitar o sangramento da artéria nasoseptal (ramos das artérias esfenopalatina correndo à margem superior da choana).</li>
		<li>Abra a mucosa nasal coagulada com uma espátula sem corte verticalmente até um contato ósseo, correspondente ao vômer, é sentido.</li>
		<li>Siga o vômer anteriormente até sua junção com o septo nasal cartilaginoso e empurrá-lo para o lado esquerdo para expor o óstio esfenoidal contralateral, enquanto tendo o cuidado de permanecer no plano submucosa.</li>
		<li>Expor e remover o rostro esfenoidal com fórceps de osso e um rongeur estendendo-se a ressecção do um óstio ao outro. Esta abertura do seio esfenoidal permite a exposição da superfície de base de crânio do exocranial.</li>
		<li>Remova cuidadosamente a mucosa esfenoidal se interfere com a abertura sellar.</li>
		<li>Remova o septo esfenoidal (geralmente estão presentes múltiplos septos) com ruginas para proporcionar uma ampla exposição da Sela túrcica.</li>
		<li>Analisar cuidadosamente o pré-operatório ressonância magnética (MRI) e/ou tomografia computadorizada para o número e a direção destas septations; Isso é fundamental reconhecer a anatomia relevante. Alguns destes septations podem inserir diretamente sobre as proeminências da carótida e, portanto, devem ser identificados como marcos importantes durante esta fase da cirurgia (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4). Nota: A tomografia foi realizada usando um sistema baseado em linha de 64-detector. Reconstrução tridimensional foi processada usando uma série de dados de fatias finas. O protocolo de MRI foi realizado em uma imagem 3-Tesla. O protocolo incluiu uma sagital ponderada T1 gradiente-eco sequência (MPRAGE) com e sem injeção de contraste, tempo de 160 fatias contíguas, 1mm voxel isotrópico, repetição (TR) 2.300 ms, eco tempo (TE) ms 2,98, campo de visão 256 mm como base para a segmentação, e 3D sequência T2.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Fase SELLAR
	<ol>
<li>Identifica a Sela túrcica anterior e superior do recesso clival na linha média. Nota: Em grandes e/ou invasivos de tumores da hipófise, sellar chão pode ser muito fina ou completamente erodido. A palavra sellar é limitada anteriormente pela depressão que corresponde ao tubérculo selar e lateralmente pela carótida destaques (C3 a C5 segmentos) e pelos recessos optico-carotídeas.</li>
		<li>Após identificação dos destaques carótidas lateralmente, abrir o chão sellar com um cortador de 5 mm de osso grande para costurar ou dobradiça um retalho de osso que pode ser reposicionado no final da cirurgia. Neste momento, amplie a osteotomia sellar lateralmente ou anteriormente com osso ruginas, de acordo com o destino cirúrgico. Nota: Alguns cirurgiões podem preferir abrir o chão sellar com uma broca de diamante e ampliar o osso abertura secundariamente com um pequeno osso rongeur. Este procedimento pode ser mais rápido e é geralmente usado com abordagens estendidas. No entanto, o osso não pode ser reposicionado ao final do procedimento, e deve prestar atenção para perfurar na linha média para evitar lesões na artéria carótida. Use neuronavigation para guiar o procedimento.</li>
		<li>Abra a dura-máter sellar com uma lâmina de micro na linha média para um macroadenoma ou lateralmente em casos de microadenomas lateralized. Se necessário, estender esta abertura dural lateralmente e tomar cuidado para evitar qualquer prejuízo para as artérias carótidas.</li>
		<li>Limitar o risco de violações aracnoides no recesso anterior, realizando uma pequena abertura anterior da dura-máter e push-up a dura-máter com a ponta de sucção para fornecer acesso suficiente para o conteúdo sellar.</li>
		<li>Remova o tecido do tumor com curetas angulares anulares, fórceps e pontas de sucção.</li>
		<li>Após um lavagem salino intra-sellar-out, use o endoscópio de 30º angulado para inspecionar o espaço intrasellar e verificar se há qualquer vestígio, particularmente para os seios cavernosos.</li>
		<li>Pedi uma manobra de Valsalva no final do procedimento de ressecção para detectar uma liquórica antes da etapa de encerramento.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Encerramento
	<ol>
<li>Não coloque qualquer material hemostática dentro do sella se não absolutamente necessário, para permitir uma interpretação mais precisa da RM pós-operatória.</li>
		<li>Obter hemostasia dentro do sella hipofisária com irrigação salina paciente e ligeira pressão com almofadas de algodão.</li>
		<li>Reconstrua o durotomy com um patch de bio-absorvíveis artificial substituto dural que é colocado extradurally e reforçá-lo com uma camada fina de adesivo cirúrgico (por exemplo, bioglue).</li>
		<li>Substituir o retalho ósseo e fixar com adesivo cirúrgico. Nota: Em casos onde o chão sellar é perfurado, rostro desarticulado ou um pedaço de cartilagem, proveniente da parte posterior do septo nasal pode ser usado para fechar o defeito ósseo. Outras opções do uso de materiais sintéticos (por exemplo, placas de tanque) também têm sido descritas.</li>
		<li>Não deixe material artificial no seio esfenoidal, para evitar qualquer reação inflamatória crônica.</li>
		<li>Preste atenção a hemostasia da mucosa nasal, particularmente na região dos nasoseptal ramos das artérias esfenopalatina em ambos os lados, para evitar epistaxe pós-operatória.</li>
		<li>Delicadamente, substitua os cornetos superiores e médios em sua posição original com uma espátula sem corte.</li>
		<li>Se um vazamento de CSF tem sido observado durante o procedimento, embale o sella com um pequeno enxerto de gordura. Não utilize embalagem nasal se estritamente necessário.</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. pós-operatórios
<ol><li>Fornece adequada substituição hormonal no período perioperatório. Use hidrocortisona intravenosa durante as primeiras 24 horas (100 mg / dia) e em seguida, fornecer uma substituição oral (variável de caso para caso, mas pelo menos 30 mg por dia durante a internação).</li>
	<li>Duas vezes por dia, ver sangue, osmolalidade urinária e eletrólitos, juntamente com a densidade urinária. Monitore a produção urinária constantemente. Realize um check-up hormonal para avaliar a função da hipófise anterior no 4º dia pós-operatório.</li>
	<li>Mantenha Amoxicilina/Clavulanato 1,2 g duas vezes por dia até o 5º dia pós-operatório. Fornecer tratamento analgésico padrão, enquanto a combinação de paracetamol e AINEs e fornecer tramadol para a dor refratária.</li>
	<li>Constantemente limpa fossa nasal com solução salina para limitar o risco de rinite crostous pós-operatória.</li>
	<li>Explica ao paciente a importância de evitar manobras de Valsalva para permitir uma correcta cicatrização do local da operação durante as primeiras semanas de pós-operatório.</li>
	<li>Realizar uma ressonância magnética no pós-operatório precoce somente se a ressecção é suspeito de ser subtotal, se o aspecto intra-operatório é atípico para os adenomas da hipófise, ou se as complicações são suspeitos. Após os procedimentos padrão, realizar a ressonância magnética cerebral em 3 meses pós-operatório.</li>
	<li>Realizar uma primeira avaliação 3 meses pós-operatório e organizar follow-ups em colaboração com a unidade de Endocrinologia e programá-los de acordo com a patologia e a extensão da ressecção.</li>
</ol>

<ol>
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R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pure+endoscopic+endonasal+approach+for+pituitary+adenomas:+early+surgical+results+in+200+patients+and+comparison+with+previous+microsurgical+series.">Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series.</a> Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).</li><li>Starnoni, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+treatment+of+acromegaly+according+to+the+2010+remission+criteria:+systematic+review+and+meta-analysis.">Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis.</a> Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).</li><li>Alahmadi, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Impact+of+technique+on+cushing+disease+outcome+using+strict+remission+criteria.">Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria.</a> Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).</li><li>Donegan, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+Outcomes+of+Prolactinomas+in+Recent+Era:+Results+of+a+Heterogenous+Group.">Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group.</a> Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).</li><li>Andereggen, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=10-year+follow-up+study+comparing+primary+medical+vs.+surgical+therapy+in+women+with+prolactinomas.">10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas.</a> Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).</li><li>Onnestam, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=National+incidence+and+prevalence+of+TSH-secreting+pituitary+adenomas+in+Sweden.">National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden.</a> J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).</li><li>Malchiodi, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+outcome+of+pituitary+surgery+and+irradiation.">Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation.</a> J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).</li><li>Yamada, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinicopathological+characteristics+and+therapeutic+outcomes+in+thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+a+single-center+study+of+90+cases.">Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases.</a> J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).</li></ol>

Não há conflito de interesses.

Para a maioria dos tumores da hipófise, cirurgia permanece o tratamento de primeira linha no caso de pacientes sintomáticos19,20. Somente para a prolactina (PRL)-segregar os adenomas, a primeira linha de tratamento é agonistas da dopamina e cirurgia é escolhida secundariamente quando o tratamento médico falha21.
Desde a introdução do endoscópio no campo da cirurgia de base de crânio no início dos anos ...

A introdução de técnicas endoscópicas para a cirurgia de base de crânio marcadamente melhorou os resultados da cirurgia de base de crânio quando usado em si mesmo ou como um complemento para abordagens microcirúrgicos padrão. A abordagem endoscópica endonasal foi introduzida inicialmente para tratar lesões sellar1, mas durante as últimas duas décadas as aplicações desta técnica têm expandido graças a avanços tecnológicos significativos e aumento da experiência cirúrgica . A abordagem endoscópica agora é também usada para lesões de base através de abordagens de linha média e paramediana estendidas do crânio anterior e ântero-lateral. Abordagens da base do crânio anterior para o odontoide são agora realizada com segurança em muitos centros especializados com satisfação resultados2,3,4,5.
Na verdade, o endoscópio permite uma visualização direta da lesão através de um acesso natural sem cruzar importantes estruturas neuro-vasculares. Vários clientes têm sustentado a segurança e vantagens relativas de procedimentos endoscópicos sobre abordagens tradicionais de microscópio e afirmou que os principais resultados, tais como a extensão da ressecção do tumor e as mudanças nos níveis hormonais, não eram diferentes entre as duas abordagens. Complicações neurológicas no entanto, tempo operatório e comprimento de internação, bem como desconforto pós-operatório dos pacientes, foram significativamente mais baixo com a abordagem endoscópica6. De acordo com uma publicação provocante, até um cirurgião menos experiente pode conseguir um resultado semelhante com uma técnica endoscópica totalmente como muito experiente cirurgião usando uma técnica microscópica em uma coorte de não-funcionamento adenomas da hipófise7.
A abordagem trans-esfenoidal endoscópica endonasal é na verdade amplamente recomendada para lesões sellar, mesmo em caso de invasão do seio cavernoso ou extensão supra-selar. Se a extensão supra-selar é muito importante, um procedimento de duas-encenado totalmente endoscópica pode ser realizado, enquanto aguarda a descida natural do resíduo8. Se o diafragma está muito apertado ("sinal de cintura"), uma abordagem transcraniana pode ser realizada para abordar o de componente supra-selar9. No que se refere a invasão do seio cavernoso, a técnica endoscópica parece ser superior às técnicas microscópicas para Knosp grau 2 e 3 não-funcionamento adenomas da hipófise10, e a inspeção endoscópica endonasal pode ajudar a detectar o invasão do seio cavernoso-11.
São fatores que podem dificultar uma excisão radical endoscópica: tumores estendendo acima e lateral à artéria interna de supraclinoid ou a presença de "beijando carótidas", uma extensão subfrontal assimétrica, tumores atingindo o forame de Monro ou fibrosos tumores invadindo o parênquima cerebral circundante9. Nestes casos complicados, poderá propor uma abordagem transcraniana combinada ao paciente. Também a pneumatização do seio esfenoidal é um fator importante na determinação da viabilidade da cirurgia porque seios tipo conchal processam a abordagem endoscópica mais desafiador12.
Através da sua experiência pessoal de aproximadamente 500 endoscópica endonasal abordagens para os adenomas da hipófise, os autores aqui descrevem os diferentes estágios da abordagem para tumores da hipófise. A cirurgia pode ser dividida em três etapas principais: a nasal, o esfenoidal e a fase sellar. Eles são realizados através de um procedimento totalmente endoscópico. A coorte descrita aqui incluídos pacientes com micro ou macro-adenomas com uma extensão variável para o seio cavernoso, o Seio esfenoidal, ou o espaço supra-selar. Os adenomas funcionais e não-funcionamento foram incluídos.
Um procedimento totalmente endoscópico pode ser realizado também para uma variedade de outras lesões como meningiomas petro-clival, metástases na hipófise, clival chordomas ou craniopharyngiomas. No entanto, estas patologias frequentemente necessárias abordagens mais amplas e a descrição dessas variantes ultrapassa o objetivo deste trabalho.
Indicação
O procedimento descrito aqui é para os adenomas da hipófise (funcionamento ou não funcionamento). Uma extensão supra-selar não foi uma contra-indicação para o procedimento, nem foram a extensão ou a invasão do seio cavernoso. A pneumatização do seio esfenoidal e a orientação dos septos do seio esfenoidal foram analisadas para o pré-operatório CT-scan. Também a orientação do nervo óptico e artéria carótida interna foram fatores importantes para planejar a estratégia cirúrgica.
Esta técnica cirúrgica também pode ser útil para outros tumores localizados na região sellar como craniopharyngiomas13, fissuras cistos sintomáticos de Rathke, metástases na hipófise14ou linfomas15. Além disso, outras lesões podem ser abordados através da abordagem endoscópica, como meningiomas do diafragma sellar ou o planum esfenoidal, meningiomas da região de petro-clival e clival chordomas5,16e epidermoide ou cistos dermoides da cisterna da prepontine. Nestes casos, no entanto, é necessária uma abordagem mais ampla.

<table><tbody><tr><td>The StealthStation surgical navigation system</td><td>Medtronic</td><td>ENT Fusion Software 9733652</td><td></td></tr><tr><td>4-mm 18cm 0&amp;deg; rigid endoscope</td><td>Karl Storz</td><td>28132AA</td><td></td></tr><tr><td>4-mm 18cm 30&amp;deg; rigid endoscope</td><td>Karl Storz</td><td>28132BVA</td><td></td></tr><tr><td>4-mm 18cm 45&amp;deg; rigid endoscope</td><td>Karl Storz</td><td>28132FVA</td><td></td></tr><tr><td>Suction Tube</td><td>Karl Storz</td><td>28164XA</td><td></td></tr><tr><td>Coagulation Cannulas</td><td>Karl Storz</td><td>28164MXB</td><td></td></tr><tr><td>Bipolar Forceps</td><td>Karl Storz</td><td>28164BDB</td><td></td></tr><tr><td>Kerrison Bone Punches</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKA</td><td></td></tr><tr><td>Kerrison Bone Punches</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKB</td><td></td></tr><tr><td>Kerrison Bone Punches</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKC</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RN</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RO</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RI</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RG</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164GLL</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164GLR</td><td></td></tr><tr><td>de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels</td><td>Karl Storz</td><td>28164M</td><td></td></tr><tr><td>Forceps</td><td>Karl Storz</td><td>28164TD</td><td></td></tr><tr><td>High-speed drill</td><td>Midas Rex Medtronic</td><td>1898430</td><td></td></tr><tr><td>Hemostatic agent</td><td>Floseal, Baxter</td><td>1503350</td><td></td></tr><tr><td>Fibrin sealant</td><td>Tisseel, Baxter</td><td>600065</td><td></td></tr><tr><td>CT Lightspeed</td><td>GE medical systems, Milwaukee, WI, USA</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Carestream Vue PACS</td><td>Carestream Health, Rochester, NY, USA</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3-Tesla Siemens Tim Trio scanner</td><td>Siemens AG, Erlangen, Germany</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

endoscopic endonasal trans-sphenoidal approach: minimally invasive surgery for pituitary adenomas

Trans-esfenoidal cirurgia endonasal endoscópica tornou-se o padrão ouro para o tratamento cirúrgico de adenomas na hipófise e muitas outras lesões da hipófise. Refinamentos em técnicas cirúrgicas, os avanços tecnológicos e a incorporação de neuronavigation tem processado essa cirurgia minimamente invasiva. As taxas de complicação desta cirurgia são muito baixas, enquanto excelentes resultados consistentemente são obtidos através desta abordagem.
Este artigo enfoca a abordagem cirúrgica passo a passo para os adenomas da hipófise, que é baseada na experiência pessoal e detalha os resultados obtidos com esta cirurgia minimamente invasiva.

Desde 2009, o nosso programa na hipófise evoluiu a um ponto onde uma abordagem totalmente endoscópica endonasal tem sido usada para tratar tumores da hipófise, com excelentes resultados no pós-operatório. De 2009 a 2016, os dois cirurgiões sênior (RTD e MM) operado 473 pacientes com adenomas da hipófise através de uma técnica endoscópica completa. A histologia é detalhada na tabela 1: a maioria destes casos foram não-funcionamento adenomas da hipófise (57%) ...

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Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

O objetivo deste trabalho é descrever as diferentes etapas da abordagem endoscópica endonasal para a Sela túrcica.

Abordagem endoscópica Endonasal Trans-esfenoidal: Cirurgia minimamente invasiva para Adenomas da hipófise

Endoscopic endonasal trans-sphenoidal surgery has become the gold standard for the surgical treatment of pituitary adenomas and many other pituitary ...

endoscopic-endonasal-trans-sphenoidal-approach-minimally-invasive

Research

JoVE Journal

Neuroscience

18.8K visualizações.  University Hospital of Lausanne. O objetivo deste trabalho é descrever as diferentes etapas da abordagem endoscópica endonasal para a Sela túrcica.

Vídeo: Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve patient outcomes. We present our experience with a minimally invasive pterional approach for anterior circulation aneurysms performed in a major tertiary cerebrovascular center and compare the results with an aged matched dataset from the Nationwide Inpatient Sample (NIS). From August 2008 to December 2012, 22 elective aneurysm clippings on patients &#8804;55 years of age were performed by the same dual fellowship-trained cerebrovascular/endovascular neurosurgeon. One patient (4.5%) experienced transient post-operative complications. 18 of 22 patients returned for follow-up imaging and there were no recurrences through an average duration of 22 months. A search in the NIS database from 2008 to 2010, also for patients aged &#8804;55 years of age, yielded 1,341 hospitalizations for surgical clip ligation of unruptured cerebral aneurysms. Inpatient length of stay and hospital charges at our institution using the minimally invasive thumb-sized pterional technique were nearly half that of NIS (length of stay: 3.2 vs 5.7 days; hospital charges: $52,779 vs. $101,882). The minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy allows good exposure of unruptured small and medium-sized supraclinoid anterior circulation aneurysms. Cerebrospinal fluid drainage from key subarachnoid cisterns and constant bimanual microsurgical techniques avoid the need for retractors which can cause contusions, localized venous infarctions, and post-operative cerebral edema at the retractor sites. Utilizing this set of techniques has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy for aneurysm clipping has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimamente Invasiva Thumb porte pterional craniotomia para pinça de aperto cirúrgica de Unruptured Anterior Aneurismas de circulação

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve ...

Medicina

Endoscopic Septoplasty with Limited Two-line Resection: Minimally Invasive Surgery for Septal Deviation

Endoscopic septoplasty is a surgical procedure in otolaryngology that is commonly performed to treat nasal airway obstruction caused by nasal septal deviation. It has a long history with multiple variations. In this article, a modified endoscopic septoplasty procedure using the limited two-line resection (2LoRs) technique at the posterior and inferior junction of the cartilaginous and bony septum is presented based on embryologic and anatomic knowledge of the nasal septum and the biomechanics of cartilaginous behavior. With this procedure, the quadrangular cartilage can be preserved as much as possible, which is helpful in retaining the supporting framework and rigidness of the septum. 2LoRs has been proven effective and sound for the correction of nasal septal deviation with rare complications. This modified procedure can be applied to correct the deviated nasal septum in the absence of any external nasal deformity to improve nasal patency or to improve access to the middle meatus or to the axillary region of the middle turbinate. It may also be used to expand the indications of septoplasty to children and adolescents because of its minimally invasive approach.

Endoscopic septoplasty is a time-honored surgical procedure with multiple variations. This paper focuses on a step-by-step surgical approach to perform a modified septoplasty procedure known as limited two-line resection. This surgical technique can be applied to correct a deviated nasal septum in the absence of an external nasal deformity.

A septoplastia endoscópica com ressecção limitada de duas linhas: cirurgia minimamente invasiva para desvio do septo

Endoscopic septoplasty is a surgical procedure in otolaryngology that is commonly performed to treat nasal airway obstruction caused by nasal septal ...

An Endoscopic Transcanal Transpromontorial Approach for Vestibular Schwannomas using a Computer-Based Three-Dimensional Imaging System

A 2D monocular endoscope has been used in transcanal transpromontory vestibular schwannoma surgery instead of craniotomy. However, the absence of depth perception is the limitation of this approach. With the loss of depth perception, the surgeon will be not able to perform delicate and particularly complicated surgery. A binocular endoscope has been developed to provide stereoscopic vision with better depth perception for complicated anatomic structures and has been applied in some endoscopic surgeries. However, the diameter of the endoscope is a limitation in the performance of transcanal otologic surgeries. A small diameter endoscope facilitates easier surgery in a restricted space. A computer-based 3D imaging system can obtain 3D images in real-time using a small monocular endoscope. In this study, to evaluate the feasibility of a computer-based 3D imaging system for endoscopic lateral skull base surgery, we applied this 3D imaging system in a transcanal transpromontorial approach in two patients with vestibular schwannomas. The surgical procedure was completed without complication in these two cases. There was no mortality, perioperative complications, nor notable postoperative complications. Using this computer-based 3D imaging system, a better depth perception and stereoscopic vision was observed compared to a conventional 2D endoscope. The improvement in depth perception offers superior management of the complicated surgical anatomy.

<meta charset="utf8"></head><body>Uma abordagem transpromontorial transcanal endoscópica para schwannomas vestibulares usando um sistema de imagem tridimensional baseado em computador

Here, we present a transcanal transpromontorial approach for vestibular schwannomas using a computer-based three-dimensional (3D) imaging system combined with a two-dimensional (2D) endoscope. This system provided stereoscopic vision, better depth perception and reduced visual fatigue. This 3D imaging system enabled the application of 3D vision technology in endoscopic lateral skull base surgery.

Uma abordagem transpromontorial transcanal endoscópica para schwannomas vestibulares usando um sistema de imagem tridimensional baseado em computador

A 2D monocular endoscope has been used in transcanal transpromontory vestibular schwannoma surgery instead of craniotomy. However, the absence of depth ...

Role of Diffusion MRI Tractography in Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of benign and malignant lesions through a natural anatomical extra-cranial pathway, represented by the nasal cavities, avoiding brain retraction and neurovascular manipulation. This is reflected by the patients' prompt clinical recovery and the low risk of permanent neurological sequelae, representing the main caveat of conventional skull base surgery. This surgery must be tailored to each specific case, considering its features and relationship with surrounding neural structures, mostly based on preoperative neuroimaging. Advanced MRI techniques, such as tractography, have been rarely adopted in skull base surgery due to technical issues: lengthy and complicated processes to generate reliable reconstructions for inclusion in the neuronavigation system. 
This paper aims to present the protocol implemented in the institution and highlights the synergistic collaboration and teamwork between neurosurgeons and the neuroimaging team (neurologists, neuroradiologists, neuropsychologists, physicists, and bioengineers) with the final goal of selecting the optimal treatment for each patient, improving the surgical results and pursuing the advancement of personalized medicine in this field.

We present a protocol to integrate diffusion MRI tractography in patient work-up to endoscopic endonasal surgery for a skull base tumor. The methods for adopting these neuroimaging studies in the pre- and intra-operative phases are described.

Papel da Ramografia de Ressonância Magnética em Cirurgia de Base do Crânio Endonasal Endoscópica

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of ...

Neurociência

Combined Endoscopic and Transoral Approach for Total Maxillectomy

The technique of maxillectomy has been revised since it was first described in the 1820s. During the past decade, the endoscopic approach has been widely practiced for resecting maxilla. Compared with the traditional approaches, the combined endoscopic and transoral approach has many advantages such as avoiding facial incisions and postoperative scars and better visualization of the surgical margin. However, this technique is complicated to master and possess several challenges. Here, we demonstrate this approach step-by-step to show how to perform a total maxillectomy. We also reported nine cases with malignant tumors originating from the maxilla, and for all of them total maxillectomy was performed with combined endoscopic and transoral approach. Our data showed that the combination of the endoscopic and transoral approach could be used to resect the total maxilla successfully, though the tumor extended to the infratemporal and pterygopalatine fossa should be treated very carefully to avoid its spread in the local area. Furthermore, besides denture, other reconstruction methods should be attempted to improve the postoperative quality of life after the total maxillectomy.

<meta charset="utf8"></head><body>Abordagem Endoscópica e Transoral Combinada para Maxilectomia Total

Abordagem Endoscópica e Transoral Combinada para Maxilectomia Total

The technique of maxillectomy has been revised since it was first described in the 1820s. During the past decade, the endoscopic approach has been widely ...

Endaural Endoscopic Atticoantrotomy (Retrograde Mastoidectomy) using a Constant Suction Bone-drilling Technique

Endoscopic middle ear surgery is a widely employed minimally invasive surgical technique to address middle ear and mastoid pathology. Bone drilling is the main technical challenge of endoscopic middle ear surgery. The accompanying video describes the detailed protocol of a constant-suction bone-drilling technique and the procedure of endaural exclusive endoscopic atticoantrotomy (retrograde mastoidectomy) using this technique. The main components of this bone-drilling technique include a soft and flexible suction tube, which is placed into the tympanic cavity to provide constant suction, and a soft sleeve, which is wrapped around the drill shaft to prevent the high-speed rotating shaft from damaging the lens of the endoscope. With these simple modifications, the traditional otological electrodrill can be used for drilling a tiny endaural incision in endoscopic middle ear surgery. Based on this bone-drilling technique, endaural endoscopic atticoantrotomy (retrograde mastoidectomy) can be successfully established for the removal of various amounts of bone, depending on the extent of the lesion. The short-term postoperative outcome seems promising.

Endaural Endoscopic Atticoantrotomy Retrograde Mastoidectomy using a Constant Suction Bone-drilling Technique

In this paper, we present the protocol and short-term outcomes of endaural exclusive endoscopic atticoantrotomy using a constant suction bone-drilling technique.

Atticoantrotomia endaural endoscópica (Mastoidectomia Retrógrada) usando uma técnica de perfuração óssea de sucção constante

Endoscopic middle ear surgery is a widely employed minimally invasive surgical technique to address middle ear and mastoid pathology. Bone drilling is the ...

The Microscopic Transcanal Approach in Stapes Surgery Revisited

The microscopic transcanal (aka transmeatal) surgical approach was first described in the 60s, offering a minimally invasive means of reaching the external auditory canal, the middle ear, and epitympanon. Such an approach avoids a retroauricular or endaural skin incision; however, working through a narrow space needs angled microsurgical instruments and specific training in otologic surgery. The transcanal approach restricts the working space; however, it offers a binocular microscopic vision into the middle ear without extended skin incisions and thus, reducing post-operative pain and bleeding. In addition, this minimally invasive approach avoids scar tissue complications, hypoesthesia of the auricle, and potential protrusion of the pinna. Despite its numerous advantages, this method is still not routinely performed by otologic surgeons. Since this minimally invasive technique is more challenging, there is a need for extensive training in order for it to be widely adopted by otologic surgeons. This article provides step-by-step surgical instructions for stapes surgery and reports possible indications, pitfalls, and limitations using this microscopic transcanal technique.

This article describes the microscopic transcanal technique for stapes surgery, providing step-by-step surgical instructions for familiarizing surgeons with this approach.

A Abordagem Transcanal Microscópica na Cirurgia do Estribo Revisitada

The microscopic transcanal (aka transmeatal) surgical approach was first described in the 60s, offering a minimally invasive means of reaching the ...

Full-Endoscopic Surgery for Hypothalamic Hamartoma Resection

Hypothalamic hamartomas (HH) are rare developmental anomalies of the inferior hypothalamus that often cause refractory epilepsy, including gelastic seizures. Surgical resection is an effective method to treat drug-resistant epilepsy and endocrinopathy in a suitable patient group. Open surgery, endoscopic surgery, ablative procedures, and stereotactic radiosurgery can be utilized. In this study, we aimed to describe the full-endoscopic approach for HH resection. The technique involves the use of an intraoperative ultrasonography (USG) system, a 30&#176; rigid endoscope system that has an outside diameter of 2.7 mm with two working channels, a stylet that has an outer diameter of 3.8 mm, a monopolar coagulation electrode, a fiberoptic light guide, and the endovision system. Microforceps and monopolar electrocautery are the two main surgical instruments for HH removal. The protocol is easy to apply after a particular learning curve has been passed and shorter than open surgical approaches. It leads to less blood loss. Full-endoscopic surgery for HH is a minimally invasive technique that can be applied safely and effectively with good seizure and endocrinological outcomes. It provides low surgical site pain and early mobilization.

<meta charset="utf8"></head><body>Cirurgia Endoscópica Completa para Ressecção de Hamartoma Hipotalâmico

Hypothalamic hamartomas are rare, non-neoplastic congenital malformations mainly arising from the inferior hypothalamus or tuber cinereum. Surgical treatment is one of the most effective options, and the surgical approach must be precisely determined for each patient. Here, we describe the full-endoscopic technique for resecting hypothalamic hamartomas.

Cirurgia Endoscópica Completa para Ressecção de Hamartoma Hipotalâmico

Hypothalamic hamartomas (HH) are rare developmental anomalies of the inferior hypothalamus that often cause refractory epilepsy, including gelastic ...

Abordagem endoscópica Endonasal Trans-esfenoidal: Cirurgia minimamente invasiva para Adenomas da hipófise

Resumo

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A Abordagem Transcanal Microscópica na Cirurgia do Estribo Revisitada

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