Exame de Quadril

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O quadril é uma articulação de bola e soquete que consiste na cabeça femoral articulada com o acetábulo. Quando combinado com os ligamentos do quadril, o quadril faz uma articulação muito forte e estável. Mas, apesar dessa estabilidade, o quadril tem movimento considerável e é propenso a degeneração com desgaste ao longo do tempo e após lesão. A dor no quadril pode afetar pacientes de todas as idades e pode estar associada a várias patologias intra e extra-articulares. A localização anatômica da dor na região do quadril pode muitas vezes fornecer pistas de diagnóstico iniciais. Aspectos essenciais do exame do quadril incluem uma inspeção para assimetria, inchaço e anormalidades de marcha; palpação para áreas de ternura; gama de testes de movimento e força; um exame neurológico (sensorial); e manobras de diagnóstico especiais adicionais para reduzir o diagnóstico diferencial.

1. Inspeção

Ao examinar o quadril, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor e comparar ambos os quadris.

1. Inspecione os dois quadris da frente, para trás e para os lados. Note qualquer assimetria devido ao perda muscular ou inchaço.
2. Instrua o paciente a andar para frente e para trás, e observar a marcha, verificando se há uma manca.

2. Palpação

A articulação do quadril é relativamente inacessível por palpação; no entanto, a palpação permite o acesso a outras fontes potenciais de dor na área. Palpa o quadril para ternura usando seu índice e dedos médios nas seguintes áreas:

1. Articulação anterior do quadril: Palpate ao longo da frente do quadril, apenas lateral para a virilha. A ternura aqui pode sugerir osteoartrite (OA), fratura ou necrose avascular da cabeça femoral.
2. Coluna ilíaca superior anterior (ASIS): Palpate na ponta anterior da crista ilíaca. Este também é o local de apego para o músculo sartorius, por isso a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.
3. Coluna ilílica inferior anterior (AIIS): Palpate logo abaixo e medial para o ASIS. Este é o local de anexação do reto femoris, então a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.
4. Maior trocanter: Palpa a proeminência óssea na lateral do quadril, com sua bursa trochanterica excessivamente.
5. Banda iliotibial (TI): Observe que isso pode esfregar sobre o maior trochanter com flexão do quadril e extensão do quadril, o que pode produzir uma sensação de estalo.
6. Coluna ilícía posterior superior (PSIS): Palpate na ponta posterior do osso ilílico.
7. Sacroiliac (SI) junta: Palpate logo abaixo do PSIS. A ternura aqui sugere inflamação ou OA na articulação.
8. Músculo glúteo: Palpato abaixo do PSIS. Este é o extensor principal do quadril.
9. Tuberosidade isquial: Palpate acima da base das nádegas. É aqui que os músculos do tendão se prendem.
10. Cóccix: Palpato na ponta da coluna inferior, que muitas vezes é ferido por quedas de trauma.

3. Faixa de movimento (ROM)

A ROM do quadril deve ser testada passivamente, procurando dor ou limitação. Verifique os movimentos a seguir com o paciente em várias posições:

1. Rotação interna (30°): Ter o paciente sentado, e estabilizar o joelho a apenas 90° flexão com uma mão. Então, com sua outra mão, mova o pé para longe da linha média (perdido cedo com o quadril OA).
2. Rotação externa (60°): Com o paciente na mesma posição, mova o pé em direção à linha média.
3. Abdução (45°): Com o supino do paciente, segure o tornozelo e puxe a perna para longe da linha média.
4. Adução (30°): Com o supino do paciente, puxe a perna em direção à linha média (até que a pelve se incline).
5. Flexão (120°): Com o supino do paciente, segure o joelho dobrado e puxe-o para o peito (pare quando a parte de trás achatar).
6. Extensão (15°): Enquanto o paciente estiver propenso, levante a perna para cima e para fora da mesa.

4. Teste de força

Avalie a força resistindo à ROM da seguinte forma:

1. Força de extensão: Enquanto o paciente estiver propenso, peça ao paciente para levantar toda a perna da mesa enquanto você empurra para baixo na canela média (testa o glúteo máximo e os tendões).
2. Força de abdução: Enquanto o paciente é supino, peça ao paciente para empurrar os pés juntos enquanto você puxa os tornozelos separados (testa glúteo medius e minimus).
3. Força da adução: Enquanto o paciente estiver supino, peça ao paciente para separar os pés enquanto você empurra os tornozelos juntos (testa o adutor longus/brevis/magnus, e gracilis).
4. Força de flexão: Enquanto o paciente está sentado, peça ao paciente para flexionar o quadril para cima enquanto você empurra para baixo no joelho (testa as iliopsoas, reto femoris e sartorius).

5. Exame Sensorial

Avalie o desconforto sensorial ao redor do quadril usando toque leve nas seguintes áreas

1. Coxa lateral distal: Hypesthesia aqui pode indicar meralgia paresthetica, causada pela compressão do nervo cutâneo femoral lateral.
2. Nervo obturador: Inreserva o quadril, assim como a coxa e o joelho medial (pode fazer com que a dor no quadril seja sentida no joelho).

6. Testes Especiais

Avalie o quadril usando os seguintes testes especiais:

1. Teste de Trendelenburg: Instrua o paciente a ficar em pé e lentamente levantar um pé. Observe para uma inclinação pélvica em direção ao pé levantado. Um teste positivo indica músculos fracos do abdutor do quadril.
2. Teste de lúpulo: Instrua o paciente a ficar em pé ou pular sem suporte em uma perna, e procurar dor reproduzida na região da virilha. Este teste geralmente é positivo com uma fratura por estresse no pescoço femoral.
3. Comprimento da perna: Meça o comprimento da perna do ASIS ao maleeolus medial e compare com o lado oposto.
4. Teste de rolo de tronco: Coloque o paciente em uma posição supina e gire passivamente a pelve em um movimento suave de ida e volta da pelve. Dor intensa pode indicar fratura, infecção ou sinovite.
5. Teste DE FABER (Flexão, ABduction, Rotação Externa): Com o paciente em posição supina, instrua o paciente a colocar o tornozelo em cima do joelho oposto. O desconforto sugere patologia articular do SI.
6. Teste de Ober: Peça ao paciente para deitar no lado não afetado com o joelho superior flexionado a 90°, e meça a distância do joelho flexionado da mesa. A incapacidade de trazer o joelho para a mesa sugere o aperto da banda de TI, que pode predispor à síndrome de atrito da banda de TI.

O exame do quadril é melhor feito nas posições sentadas e em pé, seguindo uma abordagem stepwise. O exame deve começar com a inspeção, procurando assimetria entre o quadril envolvido e não envolvido. É importante que o paciente remova roupas suficientes, para que a anatomia da superfície possa ser vista e comparada com o lado não envolvido. O paciente deve ser observado para manco ou dor durante a caminhada. Pacientes com patologia intra-articular podem apresentar a chamada marcha antálgica, caracterizada pelo tempo de pé encurtado do lado afetado. Outra marcha patológica, a marcha de Trendelenburg, uma inclinação para baixo do lado contralateral da pelve, sugere um enfraquecimento dos músculos abdutores. Isso é seguido pela palpação de estruturas-chave ao redor do quadril, procurando ternura, inchaço ou deformidade. Em seguida, a ROM deve ser avaliada, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força. A diminuição da ROM na articulação do quadril pode ser observada em associação com várias condições, incluindo osteoartrite, osteonecrose, corpos soltos e lesões de chondral. A dor durante o teste de ROM ativa (mas não passiva) permite distinguir entre sintomas relacionados ao músculo (como tensão flexora) e dor relacionada à articulação do quadril. Por fim, a área do quadril deve ser avaliada para comprometimento sensorial, seguida de uma variedade de testes especiais para avaliar problemas comuns do quadril.