Percussione

Fonte: Jaideep S. Talwalkar,MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

In parole povere, la percussione si riferisce al colpo di un oggetto contro un altro per produrre suono. Nei primi anni del 1700, il figlio di un oste austriaco, di nome Leopold Auenbrugger, scoprì che poteva fare l'inventario picchiettando le botti di birra di suo padre con le dita. Anni dopo, mentre praticava la medicina a Vienna, applicò questa tecnica ai suoi pazienti e pubblicò la prima descrizione dell'utilità diagnostica delle percussioni nel 1761. Le sue scoperte svanirono nell'oscurità fino a quando l'eminente medico francese Jean-Nicolas Corvisart riscoperte i suoi scritti nel 1808, durante un'epoca in cui grande attenzione era focalizzata sull'accuratezza diagnostica al capezzale. ¹

Esistono tre tipi di percussioni. Auenbrugger e Corvisart si affidavano alla percussione diretta, in cui il dito del plessore (cioè picchiettando) colpisce direttamente contro il corpo del paziente. Un metodo indiretto è usato più comunemente oggi. Nella percussione indiretta, il dito del plessore colpisce un plessimetro, che è tipicamente il dito medio della mano non dominante posta contro il corpo del paziente. Quando il dito dell'esaminatore colpisce il plessimetro (o direttamente contro la superficie del corpo del paziente), vengono generate onde sonore. Se si utilizza la percussione indiretta, si ottengono informazioni importanti anche dalla vibrazione nel dito del plessimetro. ² Il terzo tipo di percussione, la percussione auscultatoria, si basa sul clinico che utilizza uno stetoscopio per discernere le differenze nei suoni creati dal dito del plessore.

La densità della struttura sottostante il sito della percussione determina il tono della nota di percussione; più densa è la struttura, più silenziosa è la nota. Le note differiscono per intensità relativa, tono e durata e aiutano l'esaminatore a determinare cosa si trova sotto la superficie della pelle. La conoscenza di come dovrebbero suonare particolari posizioni sul corpo, in combinazione con i dettagli di una specifica situazione clinica, può aiutare un medico a determinare se le note di percussione in un particolare paziente sono normali o meno.

1. Prima dell'incontro con il paziente

1. Mantieni le unghie pulite, curate e tagliate.
2. Lavarsi le mani con acqua e sapone o applicare una soluzione disinfettante topica.
3. Riscaldare le mani come possibile(ad esempio,con acqua tiepida o strofinandole insieme) prima del contatto con il paziente.

2. Componenti dell'esame

In teoria, la percussione può essere utilizzata su qualsiasi parte del corpo, ma è clinicamente più utile negli esami del torace e dell'addome. Fai riferimento ai singoli video per queste regioni per scoprire come le percussioni vengono utilizzate in modo specifico.

3. Percussioni indirette

1. Stabilisci un plessimetro posizionando saldamente il dito medio della tua mano non dominante contro la superficie corporea esaminata.
2. Assicurarsi che l'intera falange distale sia a contatto con il paziente, ma il resto delle dita non lo sono, e invece sono srotole per evitare di entrare in contatto con il paziente, il che potrebbe smorzare il suono.
3. Usando un movimento rapido, rilassato e scattante dal polso, colpisci l'articolazione interfalangea distale del dito del pleximetro con la punta del dito medio sulla mano dominante. Questo è il dito del plessore. Il dito del plessore deve essere sollevato rapidamente per evitare di smorzare il suono.
4. Si dovrebbe familiarizzare con le diverse note di percussione (Tabella 1). Le strutture riempite di gas suonano più forte con note più lunghe, mentre le strutture solide creano note più silenziose e più corte. Le note liquide sono tipicamente tra le note di struttura riempite di gas e solide. Ci sono cinque termini comuni usati per descrivere le note di percussione nell'esame fisico: timonite, iperrisonante, risonante, opaco e piatto.
   1. Percuss sopra l'addome. Le aree piene di gas rivelano la nota timmonica forte e acuta, come si trova comunemente sullo stomaco.
   2. Percuss sopra i polmoni. Il tessuto polmonare normale rivela una nota risonante forte e bassa. L'iperrisonanza non può essere dimostrata su soggetti normali, ma si trova nelle malattie polmonari, come l'enfisema o lo pneumotorace. Può essere distinto dalla risonanza, perché è più forte e più basso.
   3. Percuss l'estensione del fegato. La nota di percussione opaca ascoltata sul fegato è di media intensità e tono. I margini possono essere identificati da un cambiamento di nota, poiché una nota risonante di tessuto polmonare normale può essere ascoltata superiore al fegato e una nota timoanitica (o talvolta meno noiosa) può essere ascoltata inferiormente, a causa delle viscere.
   4. Una nota piatta morbida e acuta si sente quando il tessuto sottostante è denso, come nel caso di versamenti pleurici o ascite. In un paziente senza questi processi patologici, apprezzare una nota piatta percussing sui muscoli del quadricipite denso, anche se la percussa in questa posizione non ha alcuna utilità clinica durante un esame fisico.

Tabella 1. Caratteristiche delle diverse note di percussione.

5. Nota la quantità di vibrazione nel dito del plessimetro. Le strutture riempite di gas consentono un maggiore movimento del dito del plessimetro rispetto alle strutture liquide o solide. Le differenze sono sottili e richiedono grande attenzione e pratica per apprezzare.
6. Percuss in ogni punto un paio di volte in rapida successione per garantire la coerenza delle note prima di passare al punto successivo.

4. Percussioni a pugno

La manovra può essere eseguita direttamente contro il corpo del paziente, o indirettamente con la mano non plessore dell'esaminatore posizionata con il palmo verso il basso sulla parete del corpo del paziente e il pugno del plessore che colpisce il dorso della mano per attenuare la forza del colpo. La percussione diretta o indiretta con l'aspetto ulnare del pugno dell'esaminatore è più comunemente utilizzata per suscitare tenerezza proveniente dai reni, ma può anche essere utilizzata per identificare la tenerezza in altri organi profondi(ad esempio,il fegato).

1. Dare un colpo rapido e deciso all'area di interesse(ad esempio,angolo costo-vertebrale) con l'aspetto ulnare di una mano flesso delicatamente in un pugno. Il movimento dell'esaminatore è vivace, con movimenti che hanno origine al gomito.
2. Usa la stessa tecnica quando cerchi un'area di tenerezza. È fondamentale fornire la giusta quantità di forza - abbastanza per scoprire la tenerezza in un paziente con patologia, ma non così tanto da causare indebito disagio o dolore in un paziente senza malattia.

5. Altri fattori che influenzano una nota di percussione

1. Assicurarsi che la percussione sia eseguita direttamente sulla pelle del paziente. Qualsiasi barriera tra l'esaminatore e il paziente può alterare i risultati nella percussione. Ciò è particolarmente vero per quanto riguarda le vibrazioni percepite dal dito del plessimetro, che possono essere influenzate da vestiti, camici e persino guanti da esame. Se i guanti vengono indossati durante questa parte dell'esame, il medico deve tenere conto della differenza nel modo in cui la nota di percussione si sente sul dito del pleximetro.
2. Si noti che l'applicazione di una maggiore pressione con il dito del plessimetro può aumentare i suoni. Una pressione inadeguata con il dito del plessimetro può causare ottusità artificiale. Colpire con più forza con il dito del plessore è raramente utile, anche se colpire troppo leggermente può anche portare a ottusità artificiali.
3. Ricorda che le note di percussione e le vibrazioni sul dito del plessimetro sono influenzate dal grasso sottocutaneo, che smorza le vibrazioni, portando ad un aumento delle aree di ottusità.
4. Quando ci si muove intorno all'area del corpo che viene percussa(ad esempio,per stabilire l'estensione del fegato), mantenere una coerenza nella tecnica di esame. Mantenere una quantità stabile di pressione con il dito del plessimetro e forzare con il dito flessore. Continua a colpire il dito del plessimetro nello stesso punto, usando la stessa parte del dito del plessore.

Questo video copre le considerazioni generali relative alle percussioni durante l'esame fisico. L'incorporazione di routine della percussione nell'esame fisico ha rivoluzionato la diagnostica al capezzale nei secoli XVIII e XIX, e ha ancora un alto valore nella rilevazione di patologie toraciche e addominali comuni, come epatomegalia, splenomegalia, versamento pleurico, pneumotorace e ascite. Una comprensione del posizionamento, della pressione e dei movimenti richiesti dalle dita del plessore e del plessimetro è fondamentale per il successo delle percussioni. Allo stesso modo, la conoscenza dei fattori che possono influenzare le note di percussione è importante per consentire una corretta interpretazione dei risultati. La pratica con attenzione agli input uditivi e tattili aiuta il clinico a sviluppare la padronanza del modo in cui le diverse note di percussione (timmanitiche, iperrisonanti, risonanti, opache e piatte) suonano e si sentono, consentendo la differenziazione delle strutture piene di gas, liquide e solide. La percussione rimane una tecnica importante che consente ai medici di valutare strutture anatomiche profonde che non sono visibili.