Ce protocole démontre la faisabilité et la sécurité de la réalisation de LPD en utilisant la technique d’isolation sans contact in situ qui pourrait augmenter le taux de résection R0. Le principal avantage de cette méthode est de s’assurer que toutes les étapes suivent les principes oncologiques du no-touch afin de diminuer le risque de métastases dans les cellules tumorales. En raison des techniques complexes de résection et de reconstruction, cette procédure ne peut être effectuée que par des équipes chirurgicales expérimentées dans des centres à volume élevé dotés de compétences chirurgicales pancréatiques ouvertes et laparoscopiques.
Cette méthode est un procédé opératoire oncologique idéal. Pour commencer, explorez méticuleusement les organes intrapéritonéaux et les surfaces péritonéales à la recherche de métastases extra-pancréatiques inattendues. Réséquer le grand épiploon et ouvrir le petit sac en divisant le ligament gastrocolique.
Puis ligaturer la veine gastrocolique du tronc de Henle. Explorez l’espace entre le cou pancréatique et le SMV au bord inférieur du pancréas. Le côlon transverse et son mésentère sont des céphalades élevées.
Ensuite, exposez les deuxième et troisième parties du duodénum après la section mésentère. Exposer la veine cave inférieure, la veine rénale gauche, le tronc cœliaque, l’aorte et la SMA pour reconfirmer la résécabilité et mobiliser la partie postérieure de la tête pancréatique. Ensuite, effectuez la dissection le long du SMV pour dégager tous les tissus du côté droit.
Assurez-vous qu’il n’y a pas d’ischémie dans le côlon transverse. Libellez la racine de l’artère colique moyenne pour exposer complètement le SMV. Placez tout l’intestin grêle sur le côté gauche pour faciliter l’exposition, puis exposez la dissection du duodénum distal proximal au ligament de Treitz.
Divisez le jéjunum proximal avec une agrafeuse et exposez le SMA en traçant le long de l’artère jéjunale. Placez un cathéter français 8 pour suspendre et encercler la face dorsale de la SMA et du SMV. Tirez le cathéter vers le côté supérieur droit pour permettre la dissection SMA sur son plan périadventitiel sur la marge antérieure gauche et sa séparation de la mésopancrée.
Litruer la première artère jéjunale impliquée par la tumeur, et sacrifier. Identifier la première veine jéjunale et les veines pancréaticoduodénales inférieures, ou IPDV, qui sont les branches de la face dorsale du SMV. Ligate et disséquer l’IPDV.
Disséquer circonférentiellement la SMA pour identifier l’artère pancréaticoduodénale inférieure, ou IPDA, qui forme un tronc commun avec la première artère jéjunale ou provient directement de la SMA. Ensuite, sacrifiez l’IPDA. A l’approche postérieure gauche, disséquer la SMA, qui est identifiée à son origine au-dessus du LRV, exempte des mésopancrées.
Commencez l’approche SMA à partir de la région supérieure du côlon. Ensuite, en accrochant le SMV à travers un élastique, utilisez une agrafeuse pour diviser l’estomac de trois à cinq centimètres du pylore. Retirez la vésicule biliaire.
Divisez le canal cholédoque et appliquez les pinces de bouledogue laparoscopiques pour obstruer temporairement le CBD. Ensuite, disséquez le ligament hépatoduodénal, ligatter, puis disséquez l’artère gastrique droite et identifiez l’artère gastroduodénale. Ligaturer ou suturer doublement le GDA et effectuer une lymphadénectomie le long de l’ACS, de l’artère hépatique appropriée, ou PHA, et de la veine porte.
Explorez l’espace entre le col pancréatique et le SMV au bord inférieur du pancréas, et transectez le col du pancréas avec un couteau à ultrasons. Ensuite, faites un examen pathologique congelé du moignon pancréatique. Suspendez la veine splénique à l’aide d’un élastique et disséquez les aspects droit et dorsal de la SMA dans la fenêtre en forme de diamant.
Réséquer les tissus adipeux et fibreux autour de SMA et CA du côté caudale au côté céphalique. Liguer et transecter l’artère du processus onciné sous la veine splénique, laissant l’échantillon attaché à la veine splénique SMV. Utilisez des pinces bulldog laparoscopiques pour serrer temporairement la veine splénique et le SMV, et transectez la veine impliquée avec une marge suffisante.
Après cela, coupez les lymphatiques et disséquez le duodénum du rétropéritoine. Mesurez la longueur du défaut veineux avec une règle souple. Si le défaut dépasse trois centimètres, utilisez une greffe d’interposition artificielle.
Effectuer la reconstruction SMV de la caudale à la céphalique par suture continue, en utilisant des sutures Prolene 5-0. Ensuite, effectuez une hépaticojejunostomie par suture monocouche avec 4-0 sutures résorbables d’un bout à l’autre. Effectuer une anastomose pancréatique par pancréaticojéjunostomie de bout en bout du canal à la muqueuse avec une endoprothèse interne.
Enfin, effectuez une anastomose gastro-jéjunal. Les images représentatives montrent la masse dans le processus onciné du pancréas. Une aspiration endoscopique à l’aiguille fine guidée par échographie a été réalisée pour obtenir le diagnostic pathologique de l’adénocarcinome.
Huit cycles de régime FOLFIRINOX modifié ont été effectués en chimiothérapie néoadjuvante sur le patient. Après une chimiothérapie néoadjuvante, le diamètre maximal de la tumeur est passé de 4,2 centimètres à 3,5 centimètres. Lors de la tentative de cette procédure, les étapes qui nécessitent des soins particuliers comprennent la confirmation de la résécabilité et de la mobilisation de la partie postérieure de la tête pancréatique, la mise en place du cathéter français 8 pour suspendre et encercler la face dorsale de la SMA et du SMV, la ligature de la première artère jéjunale impliquée par la tumeur et l’identification de l’IPDA.
