Insertion du cathéter veineux central: Jugulaire interne

Source : James W Bonz, MD, médecine d’urgence, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, é.-u.

Centre accès veineux est nécessaire dans une multitude de situations cliniques, y compris l’accès vasculaire, vasopresseur et administration du médicament caustique, veineuse centrale surveillance, intravasculaire livraison appareil (stimulation fils, cathéters Swann-Ganz), réanimation, volume et de pression totale nutrition parentérale, hémodialyse et phlébotomie fréquent.

Sécurité fiable mise en place d’un cathéter veineux central (CVC) dans la veine jugulaire interne (IJ) par guidage échographique est devenu la norme de diligence. Il est donc impératif de comprendre l’anatomie, la relation entre l’IJ et l’artère carotide et leur aspect à l’échographie. Il est également nécessaire d’avoir les aptitudes psychomotrices de canulation de navire sous guidage échographique.

La méthode de Seldinger est une introduction d’un dispositif dans le corps sur un fil-guide, qui est inséré à travers une aiguille à parois minces. Dans le cas de l’insertion de CVC, le périphérique est un cathéter intravasculaire et le vaisseau cible est une veine centrale. Tout d’abord, le vaisseau cible est canulé avec une aiguille à parois minces de 18 calibre. Un guide métallique est ensuite passé pensé l’aiguille jusqu'à ce qu’il est convenablement placé à bord du navire. L’aiguille est retirée et un dilatateur est passé sur le fil pour dilater la peau et des tissus mous au niveau du bateau. Le dilatateur est ensuite retiré, et le cathéter est passé sur le fil jusqu'à ce qu’il est convenablement placé à bord du navire. Enfin, le guide métallique est retiré.

Placement réussi d’un CVC en utilisant des ultrasons se compose d’une bonne compréhension de l’anatomie de la cible, installation avec échographie procédurale et fluidité dans la méthode de Seldinger. Un CVC IJ peut être placé à la droite ou la gauche veine IJ. En général, cependant, la droite IJ veine est préférée en raison de son itinéraire de droite de la veine cave supérieure (SVC), qui fait le mauvais positionnement du cathéter moins tendance.

Il existe plusieurs types de kits de CVC couramment disponibles commercialisés par différents fabricants. Bureau peut une lumière unique, une lumière double ou une triple lumière. Aux fins de cette discussion, nous placerons un triple-lumen CVC, comme cela est souvent nécessaire lorsque plusieurs médicaments différents doivent être livrés en même temps. La procédure de mise à n’importe quel type de CVC est le même.

1. collecter les fournitures, y compris kit de CVC, robe stérile, gants stériles, couvre-sonde ultrasonore stérile, bonnet, masque, salines bouffées de chaleur et les pansements spéciaux ou barrières antibiotiques nécessaires à votre institution. Les kits CVC couramment commercialisés contiennent généralement du CVC (dans ce cas un cathéter triple lumière), un fil-guide j-tip, un dilatateur, scalpel #11, un introducteur, lidocaïne à 1 %, plusieurs seringues 3 à 5 mL, plusieurs petites aiguilles (habituellement calibre 20, 22 et 23), unique droite-aiguille avec suture, pince CVC, vinaigrette, gaze, drapé et chlorhexidine. Le contenu de la trousse est enfermé dans un plateau stérile, enveloppé d’une couverture stérile.

2. positionnement

1. Avoir le mensonge patient en décubitus dorsal avec les pieds élevés (position de Trendelenburg). Ceci permet l’engorgement maximale du navire cible (généralement la droite IJ veine) et contribue à prévenir l’introduction d’une embolie.
2. La tête du patient ont tourné loin le vaisseau cible.
3. Rester à la tête du lit du patient, vers les pieds du patient.

3. identification des structures vasculaires du cou à l’aide de l’échographie

1. L’IJ, qui traverse un triangle, dont la base est formée par la clavicule et côtés formées par les deux chefs du muscle sternocléidomastoïdien. L’artère carotide se trouve médial et profonde de la veine IJ.
2. Appliquez le gel acoustique sur la sonde de capteur linéaire
3. Avec l’indicateur sur le transducteur orienté vers la gauche, visualiser les structures vasculaires au niveau du cou.
4. Pour obtenir une vue transversale, positionner la sonde d’échographie parallèle à la clavicule du patient. Cette orientation donne à l’opérateur une vue en coupe des vaisseaux du cou profond. À l’échographie, l’aspect du liquide est sombre (hypoéchogènes).
5. Appliquez une légère pression avec le transducteur afin de distinguer entre la compressible IJ veine et l’artère carotide pulsatile.

4. préparation

1. Peau propre avec une solution de chlorhexidine, frotter vigoureusement pendant 60 secondes et laissez-le sécher pendant 30 secondes.
2. Ouvrez le kit CVC
   1. Ouvrir les volets de l’emballage stérile en saisissant le côté non stérile de l’écharpe et ouverture vers l’extérieur. De cette manière, le contenu de la trousse et la surface exposée (face intérieure) de l’enveloppe restera stérile.
   2. Soigneusement déposer le couvre-sonde ultrasonore stérile et saline sur le kit stérile ouvert.
   3. Ouvrir la sonde stérile couvrir emballage afin que le contenu stérile déposer proprement sur le champ stérile que vous venez de créer.
   4. Lors de l’ajout du sérum physiologique stérile pour le kit stérile, n’oubliez pas que la plupart des emballages qui vient de la solution saline stérile dans ne sera pas stérile. Donc, juste la solution saline devrait figurer dans le kit (le bac du kit CVC a plusieurs puits moulés en plastique dans lequel une solution saline stérile peut être jetée).
3. Masque de don, bonnet, blouse stérile et des gants
4. Drapez le patient avec le drap stérile
5. Avec l’aide d’un helper non-stérile, posez-y la sonde stérile de la couverture.
   1. Maintenir le couvercle ouvert pour l’assistant, qui a déjà placé plus de gel acoustique sur la sonde. Le couvre-sonde stérile est essentiellement un sac. Il est impératif que la surface extérieure de cette couverture demeure stérile (le côté qui sera en contact avec le champ stérile et le patient), tandis que l’intérieur du couvercle (non stérile) est où la sonde est placée. C’est pourquoi le gel acoustique placé directement sur la sonde d’échographie n’a pas besoin d’être stérile. L’opérateur tient l’embout protecteur par l’extérieur (le côté qui restera stérile), tandis que l’assistant puis descend doucement la sonde non stérile dans l’ouverture du couvercle.
   2. Tenir la sonde fermement dans la gaine stérile, tandis que l’assistant tire l’extrémité distale de la couverture, unfurling la longueur de la gaine sur le cordon. La gaine stérile typique couvre 4 pieds de corde.
6. Préparer le kit : élaborer la lidocaïne dans une seringue, préparer le fil-guide en rétractant légèrement dans la gaine (de sorte que la courbe J est droite et peut alimenter facilement de l’aiguille) et enlever le bouchon de la lumière centrale (port distal) du cathéter.
7. Séparer le contenu de la boite pour un accès facile.

5. procédure de Seldinger

1. En utilisant des ultrasons, encore une fois identifier le vaisseau cible et vérifier avec l’anatomie externe.
2. Lidocaïne d’injecter dans la peau au niveau du site d’insertion, création d’une papule et continuer à anesthésier les tissus mous. Retirer chaque fois avant d’injecter de sorte que vous pouvez être certain que vous ne sont pas injecter dans un vaisseau.
3. Insérer l’aiguille de l’introducteur
   1. Insérer l’aiguille de l’introducteur attaché à une seringue vide à un angle de 45° sur la peau et un cm 2 céphalique à la position de la sonde lors de l’enroulement doucement le piston.
   2. Viser vers le mamelon ipsilatéral.
4. La sonde du ventilateur afin de suivre la pointe de l’aiguille vers le vaisseau cible, réorienter si nécessaire. Il est plus facile de suivre la pointe de l’aiguille lorsque la sonde est perpendiculaire à l’aiguille elle-même, pas perpendiculairement à la peau.
5. Observez la pointe de l’aiguille lorsqu’elle entre dans le navire.
6. Confirmer l’emplacement de l’aiguille de prélever le sang dans la seringue. Youshould être en mesure de prélever du sang librement quand l’aiguille est dans la veine IJ.
7. Déposer la sonde d’échographie et retirer doucement la seringue de l’aiguille de l’introducteur, sans changer la profondeur à laquelle l’aiguille est positionnée. L’aiguille peut être attaché par Luer-lock (selon kit utilisé).
   1. Vérifiez que le sang de retour de l’aiguille est sombre et non pulsatile.
   2. Pour réduire la migration de l’aiguille s’assurer pour la main qui tient l’aiguille contre le corps du patient.
   3. Réduire l’angle de l’aiguille à 30°, cela permettra à l’aiguille de rester plus facilement dans le navire et facilitera le passage du fil-guide.
8. Nourrir le fil de guidage dans l’aiguille à une profondeur de 20 cm (noté par les graduations sur le câble lui-même). Une seule ligne noire indique 10cm, deux lignes noires indiquent 20cm.
   1. Cas de résistance, tout d’abord être certain que l’angle de l’aiguille n’est pas trop raide (~ 30°). Si toujours ne pas Passez facilement, enlever le câble et fixez à nouveau la seringue pour voir si sang on peut toujours tirer librement. Si ce n’est pas le cas, l’aiguille n’est plus dans le navire.
   2. Si le sang peut tirer librement, mais il y a encore des difficultés à faire avancer le fil-guide, puis vérifiez son emplacement dans la lumière du vaisseau à l’aide de l’échographie dans la vue longitudinale (plan sagittal).
   3. Vous pouvez être en mesure de surmonter les difficultés en passant le fil en rétractant le fil de quelques centimètres et en tournant à 90°. Il réoriente la pointe J et peut permettre le passage gratuitement. Ne forcez jamais le fil de guidage.
9. Faire une entaille avec le scalpel dans la peau autour de l’insertion des câbles et retirer l’aiguille du fil-guide.
10. Nourrir le dilatateur sur le fil-guide et dilater doucement la peau et des tissus mous avec un léger mouvement de rotation.
11. Assurez-vous que le dilatateur n’est inséré qu’à une profondeur de 2 à 3cm.
12. Retirer le dilatateur.
13. Nourrir le cathéter sur le guide métallique. Pour un droit IJ la profondeur du cathéter sera environ de 15 cm dans la plupart des adultes (20 cm pour la gauche IJ). Après l’insertion du cathéter, enlever le fil de guidage.
14. Avec du sérum physiologique stérile dans une seringue, attachez-le à la voie distale du CVC. Reculer pour vérifier le retour de sang, puis rincer la lumière. Si le CVC a plus d’un lumen, répétez cette étape pour les autres lumières. Placer les capuchons appropriés sur les ports Luer-lock de chaque lumière.
15. Utilisez une pince à deux volets pour maintenir le cathéter en place. Placer la partie en caoutchouc souple sur le cathéter à l’endroit où le cathéter pénètre dans la peau ; Placez ensuite le morceau dur dessus, fixer la pince dans la position choisie.
16. Anesthésier la peau et coudre la bride en place dans les œillets de la pince.
17. Placer un pansement stérile conformément à la pratique de votre établissement médical en ce qui concerne la réduction des bactériémies liées aux cathéters.

6. après la procédure

1. Disposer de tous les objets pointus ou tranchants
2. Obtenir une radiographie pour déterminer l’emplacement approprié et la profondeur, ainsi que pour écarter la possibilité d’un pneumothorax.

Accès veineux central est une procédure fréquemment réalisée chez les patients atteints de maladies graves. C’est une procédure invasive et exige un consentement éclairé qui explique clairement la procédure, les risques potentiels, les potentiels avantages et des solutions de rechange.

L’utilisation de l’échographie a augmenté la fréquence avec laquelle Bureau est placés dans le IJ de la veine. C’est parce que le profil d’innocuité a nettement augmenté avec visualisation échographique, tandis que le taux d’infection est inférieur à celui associé à placement fémorale et proche de celle de la sous-clavière. En outre, une ponction artérielle accidentelle est facilement compressible à cet endroit, contrairement à la veine sous-clavière.

Semblable à d’autres sites pour l’accès CVC, IJ Bureau porte le risque d’infections locales ou systémiques, ponction artérielle et saignements et la thrombose. Il existe un risque de pneumothorax et ponction trachéale pour insertion de IJ ainsi. Ces risques sont réduits au minimum les stérile précautions barrière pleine et guidage échographique.