La reparación percutánea de la válvula mitral transcatéter es una terapia alternativa para la regurgitación mitral sintomática grave en pacientes con alto riesgo quirúrgico. La guía ecocardiográfica, además de la fluoroscopia es obligatoria. Un buen conocimiento ecocardiográfico tanto del imager como del intervencionista es esencial para una comunicación clara durante el procedimiento.
Como enfoque estandarizado mejora la seguridad y ayuda a garantizar el éxito del procedimiento. Este video muestra nuestra guía ecocardiográfica, incluyendo vistas y mediciones que destacan los pasos cruciales durante la intervención. Excluir el derrame pericárdico antes de la punción transseptal.
Si hay un derrame pericárdico pequeño, mida el espacio ecolúcido diastólico final máximo en la vista de cuatro cámaras con un enfoque en el ventrículo derecho, una vista de flujo de entrada y salida del ventrículo derecho del esófago medio y la vista del eje largo. Muestre la vista del eje corto con enfoque en el apéndice auricular izquierdo, barrer luego a 40 a 60 grados y girar la sonda en sentido contrario a las agujas del reloj para mostrar la vena pulmonar superior izquierda. Evalúe el flujo en la vena pulmonar superior derecha barriendo a 90 a 110 grados.
Encuentra la mejor vista intercomisural a 50 a 70 grados. Tome una vista perpendicular en los tres segmentos con y sin doppler de color y mida la longitud de la valva mitral posterior. Luego verifique la morfología del folíolo nuevamente.
Evalúe el gradiente de presión transmital con doppler de onda continua en la vista de eje largo a 120 a 140 grados, tome un conjunto de datos doppler en color 3D o una imagen de zoom de sector amplio con color y mida la contracta 3D-vena. Sin color, use el volumen 3D para medir el área de la válvula mitral Mostrar la vista auricular quirúrgica 3D en la cara de la válvula mitral Realice una rotación de 180 grados en el sentido de las agujas del reloj en la vista quirúrgica 3D en la cara para tener un resultado y una secuencia igual de segmentos en ambas vistas. Finalmente, tome una vista bicaval a 90 a 110 grados con plano X para mostrar la válvula aórtica, para la punción transseptal.
Muestre una vista bicaval combinada con una vista de acceso corta, asegúrese de que la válvula aórtica sea visible para evitar lesiones aórticas. Asegúrese de que el sitio de la punción sea ligeramente superior y posterior. Una vez que la aguja transseptal conduce a la tienda de campaña del tabique interauricular, mida la altura de la punción en la vista de 4 cámaras en la sístole media.
Después de la punción transseptal, siempre excluya el derrame pericárdico en la vista de 4 cámaras. Muestre una vista de acceso corta con el enfoque en el apéndice auricular izquierdo y la vena pulmonar para visualizar la entrada del alambre guía rígido en la vena pulmonar superior izquierda. Visualice el avance de la tienda de campaña del catéter guía orientable con el dilatador en la vista de acceso corto con ecocardiografía 2D continua y guía fluoroscópica para evitar lesiones en la pared auricular izquierda.
mostrar al operador la vista de acceso corto y la vista bicaval para colocar el catéter guía orientable, en la dirección del ventrículo izquierdo, Tome un volumen 3D, incluido el tabique interauricular, la cresta lateral izquierda y la válvula mitral, y asegúrese de que la cresta lateral izquierda sea visible porque la protuberancia del sistema de entrega de clip es común. De lo contrario, elija la vista de acceso corto y la vista de eje largo para asegurarse de que el sistema de entrega de clips no tenga contacto con la cresta en la pared auricular izquierda. Compruebe que el sistema de entrega del clip esté colocado perpendicularmente a la línea de coaptación para garantizar una trayectoria correcta.
Muestre la vista intercomisural en 2D a unos 60 grados para mostrar el plano medial-lateral y la vista del eje largo a 120 a 140 grados para identificar el plano anterior-posterior de la válvula mitral. Tome la vista 3D en-face para mostrar un posicionamiento perpendicular de los brazos a la línea de coaptación. En caso de mala calidad de imagen, muestre una vista intercomisural combinada con la vista de acceso larga.
Elija la vista intercomisural combinada con la vista de eje largo para visualizar el avance del sistema de entrega de clips en el ventrículo izquierdo. Verifique en la vista 3D en-face que los brazos del clip todavía están en la posición planificada, ya que es frecuente una rotación del clip mientras cruza la válvula. Registre el agarre de los folletos en la vista intercomisural, combinado con la vista de eje largo o en la vista de eje largo solo Asegure la visualización continua de la inserción de folletos para evitar el enrollamiento de los folletos o las cuerdas.
Gire la sonda TEE medial y lateralmente hacia el clip o utilice X-plane con doppler de color, para encontrar chorros excéntricos cerca del clip. Medir el gradiente de presión media a través de la válvula mitral Evaluar el flujo de PW en las venas pulmonares. Utilice la vista 3D de la válvula mitral o una vista transgástrica de eje corto de la válvula mitral para mostrar el doble orificio.
Por último, si el resultado es satisfactorio comprobar la inserción del prospecto en 2D. Después de liberar el clip del sistema de entrega del clip, repita los últimos cinco pasos. Dos ensayos aleatorizados, MITRA-FR y COAPT, comparados con la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde con tratamiento médico óptimo, evaluaron la eficacia y la seguridad del dispositivo en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y regurgitación mitral secundaria grave.
Aunque MITRA-FR no mostró ningún beneficio significativo para el grupo de intervención con respecto al criterio de valoración compuesto a los 12 meses, COAPT mostró una superioridad significativa del dispositivo en términos de mortalidad y tasas de rehospitalización en comparación con el tratamiento conservador solo a los 24 meses. Pero hubo diferencias relevantes en los criterios de inclusión de los dos ensayos en el ensayo MITRA-FR La regurgitación mitral fue en general menos grave y la dilatación ventricular fue más pronunciada que en el ensayo COAPT. Esto puede explicar los diferentes resultados observados en estos dos ensayos.
En el estudio CLASP, otro dispositivo de reparación de la válvula mitral percutánea de borde a borde mostró viabilidad y seguridad aceptable en el tratamiento de la regurgitación mitral grave. Además, el estudio mostró una reducción significativa de la regurgitación mitral severa, así como una mejora clínica y estadística significativa en el estado funcional, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Todavía no se ha realizado una evaluación crítica de la evaluación ecocardiográfica de la regurgitación mitral, especialmente una funcional.
Debido a la falta de validación de la vena contracta 2D y EROA en múltiples chorros, no se recomienda ni la vena contracta 2D ni EROA y el volumen/fracción de regurgitante por parte de PISA después de la reparación de borde a borde. Los umbrales para la vena-contracta 3D se introdujeron por primera vez en 2019. Este parámetro ganó un papel relevante para la cuantificación de la regurgitación de la válvula, pero depende en gran medida de una buena calidad de imagen.
Por lo tanto, los parámetros semicuantitativos como la intensidad de la señal del doppler continuo del chorro de regurgitación mitral, el patrón de flujo de la vena pulmonar y el patrón de flujo mitral siguen siendo necesarios. Utilizamos nuestra guía de eco paso a paso durante cada intervención. En nuestra opinión, una ecoevaluación precisa es esencial para un buen resultado y para reducir las complicaciones durante el procedimiento.
Esperamos que este video pueda ayudar tanto a los cardiólogos jóvenes como a los experimentados a tener una mejor comprensión de la guía de eco durante la reparación de la válvula mitral transcatéter de borde a borde.
